Form
Principal
A. DATA PEMOHON
1. Nama Perusahaan
:
2. NPWP
:
3. Alamat
:
4. Nomor Telepon
:
5. Nomor Faksimili
:
6. Email
:
7. Penanggung Jawab
:
B. JAMINAN / BOND YANG DIMINTA
1. Jenis Jaminan / Bond
:
2. Nilai Jaminan
:
3. Persentasi dari Nilai Kontrak
:
4. Jangka Waktu Jaminan(Bulan)
:
C. RINCIAN ISI KONTRAK JAMINAN
1. Nama Instansi Pemilik Pekerjaan
:
2. Alamat
:
3. Nama Pekerjaan yg dilakukan
:
4. Lokasi Pekerjaan
:
5. Nilai Pekerjaan
:
6. No Dokumen Pekerjaan
:
7. Keterangan
:
D. KETERANGAN LAINNYA
1. Pernah mengajukan sebelumnya
:
Ya
Tidak
2. Nilai Total Pekerjaan Tahun lalu
:
3. Kelengkapan Dokumen
:
